糖尿病内科

糖尿病とは

糖尿病は血糖値が通常より高い状態となる病気です．遺伝的因子に，肥満・暴飲暴食・ストレス・不眠などの環境因子が加わることにより引き起こされます．糖尿病にならないためには，野菜・食物繊維摂取の増加など食生活の改善，運動，肥満にならないことが重要です．血糖値を下げるホルモンにはインスリンやインクレチンがありますが，インスリンが効きにくい状態や，出にくい状態になると糖尿病を発症します．成因や病態により，1型糖尿病，2型糖尿病、その他の特定の機序・疾患によるもの，妊娠糖尿病に分類されます．

体中に張り巡らされている血管が悪くなる病気は動脈硬化です．高血圧症，脂質異常症，糖尿病は動脈硬化を進行させる病気です．糖尿病は血液中の糖分(血糖値)が増える病気です．血糖値を下げる働きがあるホルモンには膵臓から出るインスリンと，消化管由来のインクレチンがあります．糖尿病はインスリンの減りと効きにくさで進行していきます．インスリンが全くでなくなる病気もありますので，糖尿病だと初めて解ったときや，治療がなかなかうまくいかないときはご自身のインスリン量や効きやすさ，インスリンが全くでなくなる糖尿病なのかを一度調べることをお薦めします．いつの間にか全くインスリンが出なくなる1型糖尿病になっている場合も時にあります．糖尿病の成因をしっかり把握して，適切な治療をしましょう．

POINT

糖尿病の成因・鑑別方法

糖尿病は早期発見が大切

高血糖が持続すると，口喝・多飲，多尿，易疲労感，急な体重減少などの症状が出現し，高血糖により昏睡を来す場合もあります．症状がない場合でも，糖尿病予備軍である耐糖能障害や糖尿病を発症している場合もありますので，健診などを利用し，血液検査で血糖値と血糖値の数か月の平均値であるHbA1cにて血糖値異常を出来るだけ早く見つけましょう．

糖尿病の症状

のどの渇きをよく感じ，飲水量が多い

体重が急激に減った

尿の量・回数が多い

全身がだるく、疲れやすい

糖尿病と合併症

糖尿病を放置すると，糖尿病特有の細小血管症(神経障害，網膜症，腎症)や大血管症(脳卒中，虚血性心疾患，末梢動脈疾患)などの血管合併症を引き起こします．それらは糖尿病予備軍から進行しているとされており，進行予防には糖尿病管理だけでなく，高血圧症，脂質異常症，肥満症，慢性腎臓病など包括的に加療することが望ましいとされています．糖尿病に合併しやすいその他の疾患としては，感染症やがんが知られています．糖尿病管理を行い感染症罹患や感染症の重症化を予防しましょう．

糖尿病の合併症

神経障害

腎症

虚血性心疾患

網膜症

脳卒中

末梢動脈疾患

血糖コントロール目標

治療目標は年齢, 罹病期間, 臓器障害, 低血糖の危険性, サポート体制などを考慮して個別に設定する.

注1) 適切な食事療法や運動療法だけで達成可能な場合, または薬物療法中でも低血糖などの副作用なく達成可能な場合の目標とする.

注2) 合併症予防の観点からHbA1cの目標値を7%未満とする. 対応する血糖値としては, 空腹時血糖値130mg/dL未満, 食後2時間血糖値180mg/dL未満をおおよその目安とする.

注3) 低血糖などの副作用, その他の理由で治療の強化が難しい場合の目標とする.

注4) いずれも成人に対しての目標値であり, また妊娠例は除くものとする.

参考：日本糖尿病学会編・著：糖尿病治療ガイド2016-2017，P.27，文光堂，2016

高齢者糖尿病の血糖コントロール目標

治療目標は, 年齢, 罹病期間, 低血糖の危険性, サポート体制などに加え, 高齢者では認知機能や基本的ADL, 手段的ADL, 併存疾患なども考慮して個別に設定する. ただし, 加齢に伴って重症低血糖の危険性が高くなることに十分注意する.

参考：高齢者糖尿病の治療向上のための日本糖尿病学会と日本老年医学会の合同委員会/日本糖尿病学会編・著：糖尿病治療ガイド2016-2017，P.98，文光堂，2016

糖尿病の治療法

糖尿病患者さんは健康な方に比べがんの発症率が高いとされていますので，がん検診も受けましょう．糖尿病治療は食事療法，運動療法，薬物療法があります．生活習慣の改善を行う，食事療法，運動療法は治療の基本です．それでも改善しない場合は薬物療法を併用開始します．血糖管理の目安として，血糖値とHbA1cがあります．高齢の患者さんの治療方法や管理の目安などは，患者さん一人一人にあった方法・目標を掲げて治療するよう提案されております．

糖尿病治療は，食事療法，運動療法，薬物療法です．当診療所では管理栄養士による栄養指導を行っております．興味のある方はお問い合わせください．運動療法は，ウォーキングなどの有酸素運動と，筋肉トレーニングなどのレジスタンス運動があり，それら両者を組み合わせるとより効果的であるとされています．しかし，他の併存疾患や合併症の状態に合わせた運動が望ましいので，かかりつけの先生と相談しましょう．糖尿病のお薬には飲み薬と注射薬があります．年齢や糖尿病の状況，併存症や合併症の状態を考慮して適切なお薬を選択していきます．飲み薬が効かなくなったので最後に注射約を開始するとご理解されているかもしれません．勿論そういう患者さんもおられますが，例えば発症早期にインスリン注射を使用することで自身のインスリン分泌が改善し，インスリン注射を離脱し内服薬に変更可能となる方もおられます．

POINT

糖尿病の治療法

食事療法

1日に摂取すべきエネルギー量の目安は総エネルギー摂取量(kcal/日)＝目標体重(Kg)×エネルギー係数(kcal/Kg)で算出されます．目標体重の目安は，総死亡が最も低いBMIは年齢により異なり，一定の幅があることを考慮し，以下の式で算出します．

計算式

身体活動レベルと病態によるエネルギー係数

①軽い労作(大部分が座位の静的活動)：25～30 / ②普通の労作(座位中心だが通勤・家事，軽い運動を含む)：30～35 / ③重い労作(力仕事，活発な運動習慣がある)：35～

65歳未満：［身長(m)］²×22

65～74歳：［身長(m)］²×22～25

75歳以上：［身長(m)］²×22～25

運動療法

有酸素運動やレジスタンス運動，あるいはその組み合わせによる運動療法は，血糖管理や心血管疾患のリスクを軽減させるといわれています．有酸素運動はウォーキング，ジョギング，サイクリングなどで，レジスタンス運動は自体重，チューブ，ダンベルやマシンを用いて行う運動です．しかし運動療法を開始する前には，神経障害・網膜症・腎症などの併発症や，整形外科的疾患などを把握し運動制限の必要性を検討します．また必要に応じて心血管疾患のスクリーニングも行います．足に合った靴を選ぶことや，運動中の低血糖への注意も必要です．

薬物療法

内服と注射療法に大きく分かれます．内服薬は自己インスリンを分泌するお薬，インスリンの効きを良くするお薬，糖を便や尿に排泄するお薬に分類されます．注射薬はインスリンとインクレチンの注射薬があります．患者様の年齢や糖尿病の病型，インスリン分泌能，インスリン抵抗性合併症，併存疾患など総合的に判断し，ご本人様ご家族様と相談し治療法を決定します．

糖尿病治療の目標は，

①糖尿病特有の合併症及び動脈硬化疾患の発症進展の予防，

②高齢化などで増加する併存症の予防管理，

③糖尿病が原因となって生じる社会的不利益や差別を取り除くことにより，糖尿病のない方と変わらない寿命，及び生活の質を実現することです．

POINT

糖尿病治療の目標

薬物療法の流れ

POINT

薬物療法の選択から目標達成までの流れ

2型糖尿病における薬物療法のアルゴリズムが示されました．食事療法，運動療法のみならず，薬物療法が必要な場合，まずインスリンの適応であるかどうかを判断します．次に年齢などから目標HbA1cを決定します．病態に応じた薬物を，安全性，臓器保護効果を考慮し，患者さんの背景も配慮し選択します．以後定期的にHbA1cをチェックし目標に達しない場合は，食事・運動・薬物療法の再考を繰り返していきます

糖尿病の重症化予防について

糖尿病を中心とした生活習慣病をお持ちの方は，脳卒中や心疾患，末梢動脈疾患などの動脈硬化性病変(大血管症)の合併が多いといわれております．糖尿病患者様は糖尿病特有の神経障害，網膜症，腎症といった細小血管症の合併も認められます．それらの血管合併症が悪化進行すると，糖尿病神経障害と末梢動脈疾患の場合であれば下肢切断を，糖尿病網膜症であれば失明，糖尿病腎症であれば腎代替療法(透析など)を余儀なくされる場合があります．医師だけでなく看護師や管理栄養士など，多職種の医療従事者の介入による生活習慣病および糖尿病管理は，それら合併症の重症化進展抑制に有効であるとされております．当診療所では，糖尿病患者様の重症化予防目的として，水曜日の午後診において①フットケア外来，②糖尿病透析予防外来の専門外来をご用意いたしております．フットケア外来は，看護師が担当し，糖尿病患者様で，糖尿病性神経障害のある方，末梢動脈疾患のある方，足潰瘍・足趾下肢切断既往のある方がご利用になれます．糖尿病透析予防外来は，医師・看護師・管理栄養士が担当し，糖尿病患者様で，糖尿病腎症2期以上の方(腎代替療法中の方は除く)がご利用になれます．ご興味のある方はお気軽にご相談ください．

繰り返しになりますが，糖尿病を代表とする生活習慣病は動脈硬化疾患の発症進展のリスクであり，また糖尿病には神経障害，網膜症，腎症といった特有の合併症があります．糖尿病合併症の重症化とは，それぞれの合併症の進行による健康被害を言います．糖尿病神経障害が原因となる下肢潰瘍が進行し壊死壊疽を来し，下肢切断を余儀なくされる．糖尿病網膜症が進行し失明に至る．糖尿病腎症が増悪し腎機能廃絶を来し，腎代替療法(透析・腎移植)へ移行するなどがよく知られています．適切な血糖管理を行うことが基本ですが，定期的な眼科受診を行い，網膜症の進展を抑制しましょう．当診療所では専任の看護師によるフットケアを実践しており，糖尿病性足病変の発症予防，早期発見，進展抑制に励んでいます．また糖尿病透析予防外来を，医師・看護師・管理栄養士からなるチームで実践し，腎機能障害進行予防を目指しております．しかし腎障害が進行する方はおられ，腎臓の代わりになる治療を紹介し，患者さん・ご家族と共に相談し，その患者さんにあった治療を選択していくように話し合いを進め，適切な時期で治療を移行できるように何度も話し合っています．ご不明な点や不安なことがあればご相談ください．

POINT

足と腎臓を守ろう

新型コロナウイルス感染症と糖尿病

多くの報告がありますが，疫学的には糖尿病による新型コロナウイルス感染リスクの増加は未だ明らかにはされていません．しかし糖尿病は新型コロナウイルス感染症の重症化に影響するという報告が多くみられます．糖尿病の有無に限らず，新型コロナウイルス感染症時，血糖値が十分に管理されていない群では，重症度と死亡率の有意な増加が観察されたとの報告もあります．重症化予防のためにも，適切な血糖管理を心がけましょう(日本糖尿病学会；糖尿病と新型コロナウイルス感染症に関するQ&A第2版)．